时间:2014年11月20日- 27日举办单位:上海交大医学院附属第九人民医院整复外科淋巴中心授课内容: 淋巴水肿的治疗原则,手法淋巴引流(MLD)理论和操作,压力治疗(compression therapy)淋巴水肿的理论和操作,淋巴水肿综合消肿治疗(CDT)的理论和实践。培训班提供书本教材和讲义,学员在学习理论知识的同时有较多的实际操作机会。授课老师:上海第九人民医院淋巴治疗中心主任医师,治疗师,国际有经验培训师考核和结业证:学习班的目的是培养初级临床治疗师,理论和实际操作考试合格将颁发二类继续教育学分10分,经过进一步的临床实践达到治疗师水平。培训学员: 不超过20人培训注册: 注册费每人5000元(不包括交通费和住宿费)报名联系方式:1, 联系人:汪立,联系电话:021-23271699转5198 13062718316 e-mail: nicholas_final@126.com 上海交大医学院附属第九人民医院 2014年10月13日
中华整形外科杂志,2010,26:348-350刘宁飞,汪立,陈佳佳上海交大医学院附属第九人民医院整复外科淋巴中心[摘 要] 目的 探讨新的治疗慢性淋巴水肿的治疗方法。方法 50例慢性肢体淋巴水肿患者接受了手法淋巴引流(Manual Lymph Drainage MLD)综合消肿治疗。其中原发性淋巴水肿29例,继发性21例,下肢患病42例,上肢患病8例。采用多频生物电阻人体成分分析仪检测组织水肿和测量肢体周径检验治疗效果。结果 经过1-2个疗程的治疗,50例患病肢体的水肿均有不同程度的减轻,表现为患肢组织水肿程度显著减轻(P<0.05)和患肢周径显著的缩小(P<0.05)。肢体周径与组织水肿变化的相关性检验表明两者有非常显著的相关性(rs=0.774, P<0.0001, 图3)。结论 手法淋巴引流综合治疗的有效地促进滞留组织淋巴水肿的回流,减轻肢体的肿胀, 改善患肢的外形,是治疗慢性淋巴水肿有效的治疗手段。[关键词] 淋巴水肿,手法淋巴引流,综合消肿, 保守治疗肢体淋巴水肿被认为是医学难题,缺少有效的治疗手段。淋巴水肿的发病原因包括发病机理尚不明确的原发性淋巴水肿和感染和肿瘤根治手术后引发的继发性淋巴水肿。淋巴水肿产生的病理过程是淋巴回流障碍导致淋巴液在组织滞留,继而发生组织纤维化,脂肪沉积等“不可逆”的病理变化以及丹毒等感染并发症。如果早期没有得到恰当的治疗,晚期患肢可形成象皮肿并导致残疾。手法淋巴引流(Manual Lymph Drainage MLD)是近二十年来国际上使用最广,疗效较好的治疗淋巴水肿的方法(1)。手法淋巴引流配合弹性绷带包扎,皮肤护理和功能锻炼等手段治疗肢体淋巴水肿,又被称为淋巴水肿综合消肿治疗 (Complex Decongestion Therapy CDT)。本中心自2008年以来开展手法淋巴引流综合消肿治疗肢体淋巴水肿,取得满意的效果。本文报告五十例肢体淋巴水肿的临床治疗结果。一, 方法和病人病人情况 – 五十例治疗病人中男性17例,女性33例。年龄最大73岁,最小7岁。上肢淋巴水肿8例,下肢患病42例,其中原发性淋巴水肿29例,继发性21例。病程最长28年,最短半年,平均6.7年。治疗方法 – 手法淋巴引流的操作方法参照Foeldi教授(2)介绍的方法对体表(包括躯干和肢体)淋巴系统沿淋巴回流方向和途径做轻柔的按压和按摩。治疗顺序是(1)先躯干后肢体,(2)先健侧后患侧,(3)先按压区域淋巴结(锁骨上,腋窝,腹股沟),然后按其引流区域的淋巴管走向作按摩。通过上述治疗促进周围淋巴液向中央淋巴系统的回流,达到减轻和消除患病肢体组织水肿的作用。手法引流结束采用低弹性的绷带(Hartmann Trade Co.,Ltd. Germany)对患肢进行包扎。治疗过程约需1个半小时,每日一次,二十次为一个疗程。治疗同时做皮肤的清洁护理,并要求患者做体操和行走等功能锻炼。观察项目 - (1)肢体周径:设5个点测量健侧和患侧肢体的周径(厘米),下肢的测量点:大腿根部和中段,小腿中段和踝关节上方以及足背;上肢测量点:上臂上端和中段,前臂中段和腕关节上方以及手背。 (2)组织水肿:采用多频生物电阻人体成分分析仪(Multiple-frequency bioelectrical impedance analysis, Inbody 3.0, Biospace Korea)分别检测健肢和患肢组织水肿程度即细胞外液含量(升)(3,4,)。统计学方法肢体周径变化:肢体五个点测量的结果用患肢数值减去相对应位置健肢数值,所得差值相加求出平均数,用非参数符号秩和检验(The nonparametric Wilcoxon signed-rank test)比较治疗前后周径的变化。水肿的变化:同理,采用非参数符号秩和检验(The nonparametric Wilcoxon signed-rank test ) 比较治疗前后患肢组织水肿的变化。用Spearman相关系数(Spearman correlation coefficient)检测治疗前后组织水肿和肢体周径变化的相关性。P<0.05认为结果有统计学意义。二, 结果经过1-2个疗程的治疗,50例患病肢体的水肿有不同程度的减轻,表现为患肢组织水肿程度显著减轻(P<0.05, 表1)和患肢周径显著的缩小(P<0.05, 表2)。表1手法淋巴引流治疗前后水份差值比较治疗前治疗后差值S值P值Mean±SD(n)1.81±1.47 (50)0.76±0.82 (50)1.05±0.92 (50)227.50.0220Median(Min~Max)1.38(0.05~6.55)0.56(-0.09~4.04)0.77(0.03~4.28)表2 手法淋巴引流治疗前后周径差值比较治疗前治疗后差值S值P值Mean±SD(n)5.13±2.92 (50)2.85±1.87 (50)2.28±1.49 (50)-223.50.0295Median(Min~Max)5.27(0.60~12.60)2.48(0.36~6.82)1.83(0.24~5.94)大多数患者经过最初1 0天的治疗,患肢周径缩小最为明显,此后随着治疗的持续,健肢和患肢周径的差距逐渐缩小。病程在半年左右的患者经过一个疗程的治疗,原先的凹陷性水肿可基本消失。病程较长的而且伴有患肢组织纤维化(非凹陷性的水肿)的患者一般需两个疗程的治疗,效果同样显著(图1,2)。对治疗后肢体周径与组织水肿变化的相关性检验表明两者有非常显著的相关性(rs=0.774, P<0.0001, 图3),说明手法淋巴引流综合治疗的有效地促进滞留组织淋巴水肿的回流,减轻肢体的肿胀, 改善患肢的外形。 a. b.图1 患者女,46岁,原发性右下肢淋巴水肿20年, 患肢增粗,并伴有组织纤维化 a.: CDT治疗前; b:CDT治疗2个疗程后水肿显著消退a. b.图2 患者男,50岁.,左上肢继发性淋巴水肿2两年a: CDT治疗前; b: CDT治疗1个疗程后患肢水肿基本消退三, 讨论 肢体淋巴水肿的治疗方法包括手术治疗和保守治疗。重建淋巴回流的手术包括淋巴管-静脉吻合,淋巴管移植,静脉替代淋巴管移植等应用显微外科技术,适用于外伤或淋巴清扫手术后早期淋巴水肿。这类手术由于适应症选择性高,手术难度较大,远期效果不确定(1)等原因,未能广泛应用。减负荷手术(Debulking 手术,又称Charles 术式)是临床上应用的相对广泛,过去常用于治疗丝虫性象皮腿,至今偶然见于报道的手术治疗手段。由于较彻底地切除患肢(小腿)皮下病变组织,用皮片覆盖裸露的深筋膜,肿大的肢体骤然变细,手术效果“立竿见影”。但是术后容易形成不稳定性瘢痕,慢性淋巴渗漏,慢性溃疡以及在此基础上发生鳞状上皮癌变等严重的并发症。此外手术后肢体外形的远期效果也难满意,多数情况下手术后的结果比手术前更差(1)。此种手术已经逐渐被淘汰。在我国,淋巴水肿的保守治疗有远红外和微波热疗(5,6),对于缓解肢体水肿,特别是控制丹毒的发作有较好的疗效。但是两种热疗方法均需用特制的桶状治疗仪,不适用于晚期肢体异常增粗,生殖器淋巴水肿以及儿童患者。手法淋巴引流最初由丹麦医生Vodder在上世纪三十年代首先用于治疗肿大的淋巴结(7)。八十年代德国医生Foeldi将此项技术加以改良和发展,增加了弹性绷带包扎,皮肤护理和功能锻炼等辅助治疗,形成了目前被广泛接受的综合消肿治疗,又称CDT(1,8)。近二十年来CDT治疗在世界范围内不断得到推广,9,10)。本中心开展此项治疗虽然不长,但是初步的临床疗效令人满意。最长的随访期已有两年,多数病人病情稳定,疗效能够得以保持。我们体会手法淋巴引流治疗淋巴水肿有如下的优点:(1)疗效确切:经过1个疗程的治疗,早期的水肿,如凹陷性水肿能够基本消退。对于较晚期的病例,虽然组织已经出现纤维化,两个或更长疗程的治疗能够显著的缩小患肢的体积,健侧肢体和患侧肢体之间的差异可减少三分之二以上。多频生物电阻成分分析检测证实手法淋巴引流治疗后滞留在组织中的水分显著减少,患病肢体的周径也显著缩小。新近的随访病例显示治疗效果可以巩固两年以上。(2)与传统的手术治疗相比,手法淋巴引流不仅疗效确切,而且安全,无痛苦,避免了手术创伤,瘢痕挛缩,溃疡形成,淋巴渗漏等传统手术可能造成的并发症。对于较晚期病例CDT治疗可以每年进行1-2个疗程,逐渐缩小健患侧肢体之间的差异。由于慢性淋巴水肿还是一个不能根治的疾病,和其他的慢性疾病一样,淋巴水肿需要长期的治疗和呵护,因此恰当的保守治疗无疑比手术治疗更具优越性。(3)CDT比以往的保守治疗和手术治疗的适应症要广。不仅适用于肿瘤根治后继发性的肢体淋巴水肿,同样适用于原发性肢体淋巴水肿,也可治疗小儿患者。对于某些特殊部位的淋巴水肿,如外生殖器,面部,手法淋巴引流也能起到缓解水肿和改善外形的作用。我们认为手法淋巴引流是综合治疗的主要的手段,但是单纯依靠手法淋巴引流是不够的,必须结合弹性绷带包扎和皮肤护理以及功能锻炼等辅助治疗才能达到和维持最佳的治疗效果。参考文献[1] The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. 2009 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2009:42:51-60.[2] Foeldi M, Foeldi E , Kubic S (eds) Textbook of Lymphology, Urban and Fisher Munich 2003. 修改意见;请补充版本、出版的、出版者[3] Cornish, BH Ward, LC, Thomas BJ: Alteration to the extra- to intra-cellular fluid balance measured by multiple frequency bioelectrical impedance analysis. Nutrition Research. 1994,14:717-727[4] 李幼生 于泽平 王卫红 黎介寿 生物电阻抗分析法观察乳腺癌患者上肢淋巴水肿治疗效果。医学研究生学报 2003,16:365-367[5] Heat and Bandage treatment for chronic lymphedema of extremities; report of 1045 cases. Thai J Surg 1985,3:3-12[6] Zhang DS, Han LY, Gan JL Hang WY. Microwave: an alternative to electric heating in the treatment of chronic lymphedema of extremities. Chinese Medical Journal 1986,99:866-870[7 ] Wittlinger H and Wittlinger G Introduction to Dr Vodder’s Manual Lymph Drainage vol 1:Basic course 4th edn. Haug Publishers,Heidelberg. 1992。[8] Foeldi E. Foeldi M, Weissleder H. Conservative treatment of lymphedema of the limbs. Angiology 1985,36:171-178.[9] Hutzchenreuter, P, Wittlinger H and Wittlinger, G, Kurz I Post mastectomy lymphoedema treated with Manual Lymph Drainage and Compression therapy. Europ. J Lymphologie 1993,4: 14- 19[10] Johansson, K., Albertsson, M., Ingvar, C., & Ekdahl, C: Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphoedema. Lymphology, 1999,32:103-110.
1、疤痕疙瘩不是不能做手术吗?答:一般来说,疤痕疙瘩单纯手术切除后的复发率极高,我们是采用手术切除+综合治疗的方法。由于我们瘢痕综合治疗门诊已经能够采取各种方法完全控制疤痕的生长,所以并不担心疤痕会复发。对于较大的疤痕疙瘩,先手术完全切除或部分切除后,再给予局部放射治疗或注射低浓度药物预防复发,效果良好。不但能够在较短的时间内治愈疤痕,还能够减轻注射药物产生的副作用,减少患者的疼痛和复诊次数,且治愈后最终的皮肤局部状况(色泽、弹性)均好于未作手术而单纯注射药物者。2、手术前需要做什么准备工作?答:手术前一天需沐浴,蜷曲的疤痕需用肥皂水彻底洗干净。会阴部、腋下的疤痕,须将周围的毛发剃除干净。3、需要住院吗?怎样麻醉?需要空腹吗?答:一般都是门诊手术,无需住院,当天来当天做。需要放疗的患者需在上海住旅店4-5天。麻醉采用局部浸润麻醉,即麻醉液注射在手术周围区域。不需要空腹,且不能空腹手术。4、手术当天该怎么办?谁给我做手术?答:预约好手术的患者,跟我们团队助理保持紧密联系,助理会告知具体的流程。手术全部是我本人主刀。5、手术后需要打吊针吗?答:一般不需要,口服抗生素3天即可。6、需要吃止痛片吗?答:一般不需要。7、手术后何时换药拆线?可以去其他医院吗?答:一般手术后第2~3天换药(消毒刀口,更换干净的纱布)。我们手术的患者,一般头面部5-6天拆线,其他部位6-7天拆线。手术结束时医生会告诉你具体的换药拆线时间,并写在病历本上以防患者忘记。可以回家,在当地医院换药拆线。8、手术后何时开始打针?答:手术后经过放疗的患者,一般第一次复诊时间为术后2周,恢复好的话以后每3个月复诊一次。未能放疗的患者,手术后需要每个月复诊,定期注射药物治疗。术后复诊须来九院疤痕疙瘩门诊就诊。如果怕麻烦擅自不来治疗,疤痕极有可能复发。9、饮食上有什么要注意的?能吃海鲜吗?能吃酱油吗?答:不论是否手术,只要患有疤痕疙瘩,就需要遵循“忌烟忌酒,忌食辛辣刺激食物的原则。酱油可以吃。至于海鲜,要看个人。有的人对海鲜过敏,吃了之后会身体发疹子,疤痕变红变痒,那就不要吃。如果没什么不好的反应,那就可以继续吃海鲜,但总的来说,不要大鱼大肉“补补身子”,饮食宜清淡。10、其他要注意的?答:女性月经期间不宜手术;感冒发烧、腹泻期间尽量不要手术;术区及周围有感染者尽量不要手术(长期慢性感染的疤痕疙瘩除外);高血压、凝血功能障碍者尽量不要手术。血压高者经口服降压药物血压控制在正常范围内者可以手术。长期口服抗凝药物的患者,须在术前3天停用该类药物。其他《疤痕治疗知情同意书》上写明不宜进行长期药物治疗的患者,不宜手术。本文系武晓莉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。